| 网上会诊之中医问诊表 |
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留下您的联系方式 以便我们及时将病情分析反馈给您（*为必填） |
| 发病时间： |
持续时间： |
与月经有关的症状：
1.月经周期：
2.月经颜色：
3.月经量：
4.月经性质：
5.性生活史：
6.月经能否自然停止:
7.行经期是否腹痛(胀痛、刺痛):
8.行经期是否乳房作胀或作痒:
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| 如果您遇到不确定的可以空下不填，可以在主诉中说明 |
| 怕冷：
怕热：
乏力：
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是否有糖尿病：
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精神状态：
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| 食欲：
是否经常口渴：
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| 食量：
饮水：
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口中是否有异味：
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| 睡眠质量：
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| 心烦多梦：
急噪易怒：
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面色：
脸部肌肉：
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大便性质：
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排便的感觉：
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小便利否：
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小便颜色：
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小便有无灼热感：
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舌质颜色：
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舌体形态：
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舌苔苔质：
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舌苔颜色：
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| 如果有条件最好将患者舌头的特写照片发到邮箱中 nfmst@126.com |
病人主述：
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既往诊断经过及治疗期间服用药物：(如没有诊断请填写 无诊断) *
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近期检验结果：(如没有检验结果 请标明无检验) *
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其他说明：（填写补充说明问题及想向专家提问的问题，如无，请标明）*
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| 姓 名： * |
年 龄： * |
| 婚姻状况： |
电 话：
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| 邮 箱： |
qq 号：
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| 身高/体重： *（cm / kg） |
地 址： |
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